balita

Ang pagtugon sa droga na may eosinophilia at systemic na sintomas (DRESS), na kilala rin bilang drug-induced hypersensitivity syndrome, ay isang malubhang T-cell-mediated cutaneous adverse reaction na nailalarawan sa pamamagitan ng pantal, lagnat, pagkakasangkot ng mga panloob na organo, at mga systemic na sintomas pagkatapos ng matagal na paggamit ng ilang mga gamot.
Ang DRESS ay nangyayari sa humigit-kumulang 1 sa 1,000 hanggang 1 sa 10,000 na pasyente na tumatanggap ng gamot, depende sa uri ng nakaka-induce na gamot. Ang karamihan sa mga kaso ng DRESS ay sanhi ng limang gamot, sa pababang pagkakasunud-sunod ng insidente: allopurinol, vancomycin, lamotrigine, carbamazepine, at trimethopridine-sulfamethoxazole. Bagama't medyo bihira ang DRESS, bumubuo ito ng hanggang 23% ng mga reaksyon ng gamot sa balat sa mga pasyenteng naospital. Ang mga prodromal na sintomas ng DRESS (pagtugon sa droga na may eosinophilia at mga systemic na sintomas) ay kinabibilangan ng lagnat, pangkalahatang karamdaman, namamagang lalamunan, kahirapan sa paglunok, pangangati, pagkasunog ng balat, o kumbinasyon ng mga nabanggit. Pagkatapos ng yugtong ito, ang mga pasyente ay kadalasang nagkakaroon ng parang tigdas na pantal na nagsisimula sa katawan at mukha at unti-unting kumakalat, na kalaunan ay sumasakop sa higit sa 50% ng balat sa katawan. Ang facial edema ay isa sa mga katangian ng DRESS at maaaring magpalubha o humantong sa bagong pahilig na ear lobe crease, na tumutulong na makilala ang DRESS mula sa hindi komplikadong parang tigdas na pantal sa droga.

Ang mga pasyenteng may DRESS ay maaaring magkaroon ng iba't ibang lesyon, kabilang ang urticaria, eczema, lichenoid changes, exfoliative dermatitis, erythema, target-shaped lesions, purpura, blisters, pustules, o kumbinasyon ng mga ito. Maramihang mga sugat sa balat ay maaaring naroroon sa parehong pasyente sa parehong oras o nagbabago habang ang sakit ay umuunlad. Sa mga pasyente na may mas maitim na balat, ang maagang pamumula ay maaaring hindi kapansin-pansin, kaya kailangan itong maingat na suriin sa ilalim ng magandang kondisyon ng pag-iilaw. Ang mga pustules ay karaniwan sa bahagi ng mukha, leeg at dibdib.

Sa isang prospective, validated na European Registry of Serious Cutaneous Adverse Reactions (RegiSCAR) na pag-aaral, 56% ng mga pasyente ng DRESS ay nagkaroon ng banayad na pamamaga ng mucosal at erosion, na may 15% ng mga pasyente na may pamamaga ng mucosal na kinasasangkutan ng maraming mga site, kadalasan ang oropharynx. ang pagpapalaki ay nauuna pa sa mga sintomas ng balat. Ang pantal ay karaniwang tumatagal ng higit sa dalawang linggo at may mas mahabang panahon ng paggaling, kapag ang mababaw na desquamation ang pangunahing tampok. Bilang karagdagan, kahit na napakabihirang, mayroong isang maliit na bilang ng mga pasyente na may DRESS na maaaring hindi sinamahan ng isang pantal o eosinophilia.

Ang mga systemic lesyon ng DRESS ay kadalasang kinabibilangan ng dugo, atay, bato, baga, at mga sistema ng puso, ngunit halos lahat ng organ system (kabilang ang endocrine, gastrointestinal, neurological, ocular, at rheumatic system) ay maaaring kasangkot. Sa pag-aaral ng RegiSCAR, 36 porsiyento ng mga pasyente ay may hindi bababa sa isang extra-cutaneous organ na kasangkot, at 56 porsiyento ay may dalawa o higit pang organ na kasangkot. Ang atypical lymphocytosis ay ang pinakakaraniwan at pinakaunang hematological abnormality, samantalang ang eosinophilia ay kadalasang nangyayari sa mga huling yugto ng sakit at maaaring magpatuloy.
Pagkatapos ng balat, ang atay ang pinakakaraniwang apektadong solidong organ. Maaaring mangyari ang mataas na antas ng enzyme sa atay bago lumitaw ang pantal, kadalasan sa mas banayad na antas, ngunit maaaring paminsan-minsan ay umabot ng hanggang 10 beses na mas mataas kaysa sa normal. Ang pinakakaraniwang uri ng pinsala sa atay ay cholestasis, na sinusundan ng mixed cholestasis at hepatocellular injury. Sa mga bihirang kaso, ang talamak na pagkabigo sa atay ay maaaring sapat na malubha upang mangailangan ng transplant ng atay. Sa mga kaso ng DRESS na may dysfunction sa atay, ang pinakakaraniwang pathogenic na klase ng gamot ay antibiotics. Sinuri ng isang sistematikong pagsusuri ang 71 mga pasyente (67 matatanda at 4 na bata) na may kaugnayan sa DRES na renal sequelae. Bagama't ang karamihan sa mga pasyente ay may kasabay na pinsala sa atay, 1 sa 5 mga pasyente ang naroroon na may nakahiwalay lamang na pagkakasangkot sa bato. Ang mga antibiotic ay ang pinakakaraniwang gamot na nauugnay sa pinsala sa bato sa mga pasyente ng DRESS, na may vancomycin na nagdudulot ng 13 porsiyento ng pinsala sa bato, na sinusundan ng allopurinol at anticonvulsant. Ang matinding pinsala sa bato ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagtaas ng antas ng serum creatinine o pagbaba ng glomerular filtration rate, at ang ilang mga kaso ay sinamahan ng proteinuria, oliguria, hematuria o lahat ng tatlo. Bilang karagdagan, maaaring mayroon lamang nakahiwalay na hematuria o proteinuria, o kahit na walang ihi. 30% ng mga apektadong pasyente (21/71) ay nakatanggap ng renal replacement therapy, at habang maraming mga pasyente ang nakabawi sa paggana ng bato, hindi malinaw kung may mga pangmatagalang sequelae. Ang paglahok sa baga, na nailalarawan sa pamamagitan ng igsi ng paghinga, tuyong ubo, o pareho, ay iniulat sa 32% ng mga pasyente ng DRESS. Ang pinakakaraniwang mga abnormalidad sa baga sa pagsusuri sa imaging ay kasama ang interstitial infiltration, acute respiratory distress syndrome at pleural effusion. Kasama sa mga komplikasyon ang acute interstitial pneumonia, lymphocytic interstitial pneumonia, at pleurisy. Dahil ang pulmonary DRESS ay madalas na maling natukoy bilang pneumonia, ang diagnosis ay nangangailangan ng mataas na antas ng pagbabantay. Halos lahat ng mga kaso na may kinalaman sa baga ay sinamahan ng iba pang solidong organ dysfunction. Sa isa pang sistematikong pagsusuri, hanggang 21% ng mga pasyente ng DRESS ay nagkaroon ng myocarditis. Ang myocarditis ay maaaring maantala ng ilang buwan pagkatapos na ang iba pang sintomas ng DRESS ay humupa, o kahit na magpatuloy. Ang mga uri ay mula sa acute eosinophilic myocarditis (remission na may panandaliang immunosuppressive na paggamot) hanggang sa acute necrotizing eosinophilic myocarditis (mortalidad na higit sa 50% at median survival na 3 hanggang 4 na araw lamang). Ang mga pasyenteng may myocarditis ay madalas na may dyspnea, pananakit ng dibdib, tachycardia, at hypotension, na sinamahan ng mataas na antas ng myocardial enzyme, mga pagbabago sa electrocardiogram, at mga abnormalidad sa echocardiographic (tulad ng pericardial effusion, systolic dysfunction, ventricular septal hypertrophy, at biventricular failure). Ang cardiac magnetic resonance imaging ay maaaring magbunyag ng mga endometrial lesyon, ngunit ang isang tiyak na diagnosis ay karaniwang nangangailangan ng isang endometrial biopsy. Ang paglahok sa baga at myocardial ay hindi gaanong karaniwan sa DRESS, at ang minocycline ay isa sa mga pinakakaraniwang inducing agent.

Ang sistema ng pagmamarka ng European RegiSCAR ay napatunayan at malawakang ginagamit para sa pagsusuri ng DRESS (Talahanayan 2). Ang sistema ng pagmamarka ay batay sa pitong katangian: core body temperature sa itaas 38.5°C; Pinalaki ang mga lymph node sa hindi bababa sa dalawang lokasyon; Eosinophilia; Atypical lymphocytosis; Pantal (na sumasaklaw sa higit sa 50% ng lugar sa ibabaw ng katawan, mga katangiang morphological manifestations, o histological na natuklasan na pare-pareho sa hypersensitivity ng droga); Paglahok ng mga extra-cutaneous organ; At matagal na pagpapatawad (higit sa 15 araw).
Ang marka ay mula −4 hanggang 9, at ang diagnostic na katiyakan ay maaaring hatiin sa apat na antas: ang markang mas mababa sa 2 ay nagpapahiwatig ng walang sakit, 2 hanggang 3 ay nagpapahiwatig ng posibleng sakit, 4 hanggang 5 ay nagpapahiwatig ng malamang na sakit, at higit sa 5 ay nagpapahiwatig ng diagnosis ng DRESS. Ang marka ng RegiSCAR ay partikular na kapaki-pakinabang para sa retrospective na pagpapatunay ng mga posibleng kaso dahil maaaring hindi pa ganap na natutugunan ng mga pasyente ang lahat ng pamantayang diagnostic sa maagang bahagi ng sakit o hindi nakatanggap ng kumpletong pagtatasa na nauugnay sa marka.

Ang DRESS ay kailangang makilala mula sa iba pang malubhang salungat na reaksyon sa balat, kabilang ang SJS at mga kaugnay na karamdaman, nakakalason na epidermal necrolysis (TEN), at acute generalized exfoliating impetigo (AGEP) (Figure 1B). Ang panahon ng pagpapapisa ng itlog para sa DRESS ay karaniwang mas mahaba kaysa sa iba pang seryosong masamang reaksyon sa balat. Ang SJS at TEN ay mabilis na nabubuo at kadalasang nalulutas sa kanilang sarili sa loob ng 3 hanggang 4 na linggo, habang ang mga sintomas ng DRESS ay malamang na maging mas paulit-ulit. Bagama't ang pagkakasangkot ng mucosal sa mga pasyente ng DRESS ay maaaring kailanganing makilala sa SJS o TEN, ang mga oral mucosal lesion sa DRESS ay kadalasang banayad at hindi gaanong dumudugo. Ang marked skin edema na katangian ng DRESS ay maaaring humantong sa catatonic secondary blisters at erosion, habang ang SJS at TEN ay nailalarawan sa pamamagitan ng full-layer epidermal exfoliation na may lateral tension, na kadalasang nagpapakita ng positibong sign ni Nikolsky. Sa kabaligtaran, ang AGEP ay karaniwang lumilitaw na oras hanggang araw pagkatapos ng pagkakalantad sa gamot at mabilis na nareresolba sa loob ng 1 hanggang 2 linggo. Ang pantal ng AGEP ay hubog at binubuo ng mga pangkalahatang pustules na hindi nakakulong sa mga follicle ng buhok, na medyo naiiba sa mga katangian ng DRESS.
Ipinakita ng isang inaasahang pag-aaral na 6.8% ng mga pasyente ng DRESS ay may mga tampok ng parehong SJS, TEN o AGEP, kung saan 2.5% ay itinuturing na may magkakapatong na malubhang masamang reaksyon sa balat. Ang paggamit ng mga pamantayan sa pagpapatunay ng RegiSCAR ay nakakatulong upang tumpak na matukoy ang mga kundisyong ito.
Bilang karagdagan, ang mga karaniwang pantal sa gamot na tulad ng tigdas ay karaniwang lumilitaw sa loob ng 1 hanggang 2 linggo pagkatapos ng pagkakalantad sa gamot (mas mabilis ang muling pagkakalantad), ngunit hindi tulad ng DRESS, ang mga pantal na ito ay karaniwang hindi sinasamahan ng mataas na transaminase, tumaas na eosinophilia, o matagal na oras ng paggaling mula sa mga sintomas. Kailangan ding ibahin ang pananamit mula sa iba pang lugar ng sakit, kabilang ang hemophagocytic lymphohistiocytosis, vascular immunoblastic T-cell lymphoma, at acute graft-versus-host disease.

Ang pinagkasunduan o mga alituntunin ng eksperto sa paggamot sa DRESS ay hindi pa nabuo; Ang mga kasalukuyang rekomendasyon sa paggamot ay batay sa data ng pagmamasid at opinyon ng eksperto. Ang mga paghahambing na pag-aaral upang gabayan ang paggamot ay kulang din, kaya ang mga diskarte sa paggamot ay hindi pare-pareho.
Malinaw na paggamot sa gamot na nagdudulot ng sakit
Ang una at pinakamahalagang hakbang sa DRESS ay kilalanin at ihinto ang pinaka-malamang na sanhi ng gamot. Ang pagbuo ng mga detalyadong chart ng gamot para sa mga pasyente ay maaaring makatulong sa prosesong ito. Sa pag-chart ng gamot, maaaring sistematikong idokumento ng mga clinician ang lahat ng posibleng gamot na nagdudulot ng sakit at suriin ang temporal na kaugnayan sa pagitan ng pagkakalantad sa gamot at pantal, eosinophilia, at pagkakasangkot ng organ. Gamit ang impormasyong ito, maaaring i-screen ng mga doktor ang gamot na pinakamalamang na mag-trigger ng DRESS at ihinto ang paggamit ng gamot na iyon sa oras. Bilang karagdagan, ang mga clinician ay maaari ding sumangguni sa mga algorithm na ginagamit upang matukoy ang sanhi ng gamot para sa iba pang malubhang salungat na reaksyon sa balat.

Gamot - glucocorticoids
Ang systemic glucocorticoids ay ang pangunahing paraan ng pag-udyok sa pagpapatawad ng DRESS at paggamot sa pag-ulit. Bagama't ang karaniwang panimulang dosis ay 0.5 hanggang 1 mg/d/kg bawat araw (sinusukat sa katumbas ng prednisone), may kakulangan ng mga klinikal na pagsubok na sinusuri ang bisa ng corticosteroids para sa DRESS, gayundin ang mga pag-aaral sa iba't ibang dosis at regimen ng paggamot. Ang dosis ng glucocorticoids ay hindi dapat basta-basta bawasan hanggang sa maobserbahan ang malinaw na klinikal na pagpapabuti, tulad ng pagbabawas ng pantal, eosinophil penia, at pagpapanumbalik ng function ng organ. Upang mabawasan ang panganib ng pag-ulit, inirerekomenda na unti-unting bawasan ang dosis ng glucocorticoids sa loob ng 6 hanggang 12 na linggo. Kung hindi gumagana ang karaniwang dosis, maaaring isaalang-alang ang "shock" na glucocorticoid therapy, 250 mg araw-araw (o katumbas) sa loob ng 3 araw, na sinusundan ng unti-unting pagbawas.
Para sa mga pasyenteng may banayad na DRESS, ang napakabisang pangkasalukuyan na corticosteroids ay maaaring isang epektibong opsyon sa paggamot. Halimbawa, si Uhara et al. iniulat na 10 DRESS na pasyente ang matagumpay na nakabawi nang walang systemic glucocorticoids. Gayunpaman, dahil hindi malinaw kung aling mga pasyente ang ligtas na makakaiwas sa sistematikong paggamot, ang malawakang paggamit ng mga pangkasalukuyan na therapy ay hindi inirerekomenda bilang isang alternatibo.

Iwasan ang glucocorticoid therapy at naka-target na therapy
Para sa mga pasyente ng DRESS, lalo na ang mga nasa mataas na panganib para sa mga komplikasyon (tulad ng mga impeksyon) mula sa paggamit ng mataas na dosis ng corticosteroids, maaaring isaalang-alang ang mga corticosteroid avoidance therapy. Bagama't may mga ulat na maaaring maging epektibo ang intravenous immunoglobulin (IVIG) sa ilang mga kaso, ipinakita ng isang bukas na pag-aaral na ang therapy ay may mataas na panganib ng masamang epekto, lalo na ang thromboembolism, na humahantong sa maraming pasyente na lumipat sa systemic glucocorticoid therapy. Ang potensyal na bisa ng IVIG ay maaaring nauugnay sa antibody clearance effect nito, na nakakatulong na pigilan ang impeksyon sa viral o muling pag-activate ng virus. Gayunpaman, dahil sa malalaking dosis ng IVIG, maaaring hindi ito angkop para sa mga pasyenteng may congestive heart failure, kidney failure, o liver failure.
Kasama sa iba pang mga opsyon sa paggamot ang mycophenolate, cyclosporin at cyclophosphamide. Sa pamamagitan ng pagpigil sa pag-activate ng T cell, hinaharangan ng cyclosporine ang transkripsyon ng gene ng mga cytokine tulad ng interleukin-5, at sa gayon ay binabawasan ang eosinophilic recruitment at activation ng T cell na partikular sa droga. Ang isang pag-aaral na kinasasangkutan ng limang pasyente na ginagamot ng cyclosporine at 21 na pasyente na ginagamot ng systemic glucocorticoids ay nagpakita na ang paggamit ng cyclosporine ay nauugnay sa mas mababang rate ng pag-unlad ng sakit, pinahusay na mga klinikal at mga hakbang sa laboratoryo, at mas maikling pananatili sa ospital. Gayunpaman, ang cyclosporine ay kasalukuyang hindi itinuturing na isang first-line na paggamot para sa DRESS. Ang Azathioprine at mycophenolate ay pangunahing ginagamit para sa maintenance therapy kaysa sa induction therapy.
Ang mga monoclonal antibodies ay ginamit upang gamutin ang DRESS. Kabilang dito ang Mepolizumab, Ralizumab, at benazumab na humaharang sa interleukin-5 at ang receptor axis nito, Janus kinase inhibitors (tulad ng tofacitinib), at anti-CD20 monoclonal antibodies (tulad ng rituximab). Kabilang sa mga therapies na ito, ang mga anti-interleukin-5 na gamot ay itinuturing na mas naa-access, epektibo at ligtas na induction therapy. Ang mekanismo ng pagiging epektibo ay maaaring nauugnay sa maagang pagtaas ng mga antas ng interleukin-5 sa DRESS, na kadalasang hinihimok ng mga T cell na partikular sa droga. Ang Interleukin-5 ay ang pangunahing regulator ng eosinophils at responsable para sa kanilang paglaki, pagkakaiba-iba, pangangalap, pag-activate at kaligtasan. Ang mga anti-interleukin-5 na gamot ay karaniwang ginagamit upang gamutin ang mga pasyente na mayroon pa ring eosinophilia o organ dysfunction pagkatapos gumamit ng systemic glucocorticoids.

Tagal ng paggamot
Ang paggamot sa DRESS ay kailangang lubos na isinapersonal at pabago-bagong pagsasaayos ayon sa pag-unlad ng sakit at pagtugon sa paggamot. Ang mga pasyenteng may DRESS ay karaniwang nangangailangan ng pagpapaospital, at humigit-kumulang isang-kapat ng mga kasong ito ay nangangailangan ng intensive care management. Sa panahon ng ospital, ang mga sintomas ng pasyente ay sinusuri araw-araw, ang isang komprehensibong pisikal na pagsusuri ay isinasagawa, at ang mga tagapagpahiwatig ng laboratoryo ay regular na sinusubaybayan upang masuri ang pagkakasangkot ng organ at mga pagbabago sa mga eosinophil.
Pagkatapos ng paglabas, isang lingguhang follow-up na pagsusuri ay kinakailangan pa rin upang masubaybayan ang mga pagbabago sa kondisyon at ayusin ang plano ng paggamot sa oras. Maaaring mangyari ang pagbabalik sa dati sa panahon ng pagbaba ng dosis ng glucocorticoid o pagkatapos ng pagpapatawad, at maaaring magpakita bilang isang solong sintomas o lokal na sugat ng organ, kaya ang mga pasyente ay kailangang subaybayan nang matagal at komprehensibo.