balita

Ang insomnia ay ang pinakakaraniwang sleep disorder, na tinukoy bilang isang sleep disorder na nangyayari tatlo o higit pang gabi bawat linggo, tumatagal ng higit sa tatlong buwan, at hindi sanhi ng kakulangan ng mga pagkakataon sa pagtulog. Humigit-kumulang 10% ng mga nasa hustong gulang ang nakakatugon sa pamantayan para sa insomnia, at isa pang 15% hanggang 20% ​​ang nag-uulat ng mga paminsan-minsang sintomas ng insomnia. Ang mga pasyenteng pangmatagalang insomnia ay nasa mas mataas na panganib na magkaroon ng malaking depresyon, hypertension, Alzheimer's disease, at pagkawala ng kakayahan sa trabaho.

Mga isyung klinikal

Ang mga katangian ng insomnia ay hindi kasiya-siyang kalidad o tagal ng pagtulog, na sinamahan ng kahirapan sa pagtulog o pagpapanatili ng pagtulog, pati na rin ang matinding pagkabalisa sa isip o dysfunction sa araw. Ang insomnia ay isang sleep disorder na nangyayari tatlo o higit pang gabi sa isang linggo, tumatagal ng higit sa tatlong buwan, at hindi sanhi ng limitadong pagkakataon sa pagtulog. Ang insomnia ay kadalasang nangyayari nang sabay-sabay sa iba pang mga pisikal na sakit (tulad ng pananakit), mga sakit sa isip (tulad ng depression), at iba pang mga karamdaman sa pagtulog (tulad ng restless leg syndrome at sleep apnea).

Ang insomnia ay ang pinakakaraniwang karamdaman sa pagtulog sa pangkalahatang populasyon, at isa rin ito sa mga pinakakaraniwang nabanggit na problema kapag ang mga pasyente ay nagpapagamot sa mga pangunahing institusyong medikal, ngunit madalas na hindi ginagamot. Humigit-kumulang 10% ng mga nasa hustong gulang ang nakakatugon sa pamantayan para sa insomnia, at isa pang 15% hanggang 20% ​​ng mga nasa hustong gulang ay nag-uulat ng mga paminsan-minsang sintomas ng insomnia. Ang insomnia ay mas karaniwan sa mga kababaihan at mga taong may mga problema sa pag-iisip o pisikal, at tataas ang saklaw nito sa gitnang edad at pagkatapos ng katamtamang edad, gayundin sa perimenopause at menopause. Kaunti pa ang nalalaman natin tungkol sa mga pathological at physiological na mekanismo ng insomnia, ngunit sa kasalukuyan ay pinaniniwalaan na ang psychological at physiological overstimulation ay ang mga pangunahing katangian nito.

Ang insomnia ay maaaring sitwasyon o paminsan-minsan, ngunit higit sa 50% ng mga pasyente ang nakakaranas ng patuloy na insomnia. Ang unang insomnia ay karaniwang nagmumula sa isang nakaka-stress na kapaligiran sa pamumuhay, mga isyu sa kalusugan, abnormal na iskedyul ng trabaho, o paglalakbay sa maraming time zone (kaiba ng oras). Bagama't ang karamihan sa mga tao ay babalik sa normal na pagtulog pagkatapos na umangkop sa mga nagpapalitaw na kaganapan, ang mga madaling kapitan ng insomnia ay maaaring makaranas ng talamak na insomnia. Ang sikolohikal, asal, o pisikal na mga kadahilanan ay kadalasang humahantong sa pangmatagalang kahirapan sa pagtulog. Ang pangmatagalang insomnia ay sinamahan ng mas mataas na panganib ng malaking depresyon, hypertension, Alzheimer's disease, at pagkawala ng kakayahang magtrabaho.

Ang pagtatasa at pag-diagnose ng insomnia ay umaasa sa detalyadong pagtatanong ng medikal na kasaysayan, pagtatala ng mga sintomas, kurso ng sakit, mga komorbididad, at iba pang mga salik na nagpapalitaw. Ang 24 na oras na pag-record ng gawi sa paggising sa pagtulog ay maaaring tumukoy ng higit pang mga layunin sa pag-uugali at pangkapaligiran na interbensyon. Ang mga tool sa pagtatasa na iniulat ng pasyente at mga talaarawan sa pagtulog ay maaaring magbigay ng mahalagang impormasyon tungkol sa kalikasan at kalubhaan ng mga sintomas ng insomnia, tulong sa screen para sa iba pang mga karamdaman sa pagtulog, at subaybayan ang pag-unlad ng paggamot

Diskarte at Katibayan

Kasama sa kasalukuyang mga pamamaraan para sa paggamot sa insomnia ang mga de-resetang gamot at over-the-counter na gamot, psychological at behavioral therapy (kilala rin bilang cognitive-behavioral therapy [CBT-I] para sa insomnia), at adjuvant at alternatibong mga therapy. Ang karaniwang trajectory ng paggamot para sa mga pasyente ay ang unang gumamit ng mga over-the-counter na gamot at pagkatapos ay gumamit ng mga de-resetang gamot pagkatapos humingi ng medikal na atensyon. Ilang mga pasyente ang tumatanggap ng paggamot sa CBT-I, bahagyang dahil sa kakulangan ng mga mahusay na sinanay na therapist.

CBTI-I
Kasama sa CBT-I ang isang serye ng mga diskarte na naglalayong baguhin ang mga pattern ng pag-uugali at sikolohikal na mga kadahilanan na humahantong sa insomnia, tulad ng labis na pagkabalisa at negatibong paniniwala tungkol sa pagtulog. Ang pangunahing nilalaman ng CBT-I ay kinabibilangan ng mga diskarte sa pag-uugali at pag-iiskedyul ng pagtulog (paghihigpit sa pagtulog at kontrol ng stimulus), mga paraan ng pagpapahinga, sikolohikal at nagbibigay-malay na mga interbensyon (o pareho) na naglalayong baguhin ang mga negatibong paniniwala at labis na alalahanin tungkol sa insomnia, pati na rin ang edukasyon sa kalinisan sa pagtulog. Ang iba pang mga pamamaraan ng interbensyong sikolohikal tulad ng Acceptance and Commitment Therapy at Mindfulness Based Therapy ay ginamit din upang gamutin ang insomnia, ngunit may limitadong data na sumusuporta sa pagiging epektibo ng mga ito, at kailangan nilang ipagpatuloy sa medyo mahabang panahon upang makinabang. Ang CBT-I ay isang de-resetang therapy na nakatuon sa pagtulog at nakatuon sa problema. Karaniwan itong ginagabayan ng isang mental health therapist (tulad ng isang psychologist) para sa 4-8 na konsultasyon. Mayroong iba't ibang paraan ng pagpapatupad para sa CBT-I, kabilang ang maikling anyo at porma ng grupo, na may partisipasyon ng iba pang mga propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan (tulad ng mga nagsasanay na nars), gayundin ang paggamit ng telemedicine o mga digital na platform.

Sa kasalukuyan, ang CBT-I ay inirerekomenda bilang isang first-line na therapy sa mga klinikal na alituntunin ng maraming propesyonal na organisasyon. Ang mga klinikal na pagsubok at meta-analysis ay nagpakita na ang CBT-I ay maaaring makabuluhang mapabuti ang mga resulta ng iniulat ng pasyente. Sa meta-analysis ng mga pagsubok na ito, ang CBT-I ay natagpuan upang mapabuti ang kalubhaan ng mga sintomas ng insomnia, oras ng pagsisimula ng pagtulog, at oras ng paggising pagkatapos ng pagtulog. Ang pagpapabuti ng mga sintomas sa araw (tulad ng pagkapagod at mood) at kalidad ng buhay ay medyo maliit, bahagyang dahil sa paggamit ng mga generic na hakbang na hindi partikular na binuo para sa insomnia. Sa pangkalahatan, humigit-kumulang 60% hanggang 70% ng mga pasyente ang may klinikal na tugon, na may pagbaba ng 7 puntos sa Insomnia Severity Index (ISI), na umaabot mula 0 hanggang 28 puntos, na may mas mataas na mga marka na nagpapahiwatig ng mas matinding insomnia. Pagkatapos ng 6-8 na linggo ng paggamot, humigit-kumulang 50% ng mga pasyente ng insomnia ang nakakaranas ng pagpapatawad (kabuuang marka ng ISI, <8), at 40% -45% ng mga pasyente ay nakakamit ng tuluy-tuloy na pagpapatawad sa loob ng 12 buwan.

Sa nakalipas na dekada, ang digital CBT-I (eCBT-I) ay lalong naging popular at sa huli ay maaaring paliitin ang malaking agwat sa pagitan ng CBT-I demand at accessibility. Ang ECBT-I ay may positibong epekto sa ilang mga resulta ng pagtulog, kabilang ang kalubhaan ng insomnia, kahusayan sa pagtulog, pansariling kalidad ng pagtulog, pagpupuyat pagkatapos matulog, tagal ng pagtulog, kabuuang tagal ng pagtulog, at bilang ng mga paggising sa gabi. Ang mga epektong ito ay katulad ng mga naobserbahan sa harapang mga pagsubok sa CBT-I at pinananatili sa loob ng 4-48 na linggo pagkatapos ng follow-up.

Ang paggagamot sa mga komorbididad gaya ng depresyon at talamak na pananakit ay maaaring magpagaan ng mga sintomas ng insomnia, ngunit sa pangkalahatan ay hindi ganap na malulutas ang mga problema sa insomnia. Sa kabaligtaran, ang pagpapagamot ng hindi pagkakatulog ay maaaring mapabuti ang pagtulog ng mga pasyente na may mga komorbididad, ngunit ang epekto sa mga komorbididad mismo ay hindi pare-pareho. Halimbawa, ang paggamot ng hindi pagkakatulog ay maaaring magpakalma ng mga sintomas ng depresyon, bawasan ang rate ng insidente at rate ng pag-ulit ng depression, ngunit may maliit na epekto sa malalang sakit.

Maaaring makatulong ang tiered na diskarte sa paggamot na matugunan ang isyu ng hindi sapat na mga mapagkukunan na kinakailangan para sa mga tradisyunal na psychological at behavioral therapies. Iminumungkahi ng isang mode ang paggamit ng mga pamamaraan ng edukasyon, pagsubaybay, at tulong sa sarili sa unang antas, digital o pangkat na psychological at behavioral therapy sa ikalawang antas, indibidwal na psychological at behavioral therapy sa ikatlong antas, at medication therapy bilang isang panandaliang pandagdag sa bawat antas.

Paggamot ng gamot
Sa nakalipas na 20 taon, ang pattern ng reseta ng mga pampatulog na gamot sa Estados Unidos ay sumailalim sa mga makabuluhang pagbabago. Ang halaga ng reseta ng benzodiazepine receptor agonists ay patuloy na bumababa, habang ang iniresetang halaga ng trazodone ay patuloy na tumataas, kahit na ang US Food and Drug Administration (FDA) ay hindi naglista ng insomnia bilang isang indikasyon para sa trazodone. Bilang karagdagan, ang appetite suppressant receptor antagonist ay inilunsad noong 2014 at malawakang ginagamit.

Ang laki ng epekto ng bagong gamot (tagal ng gamot,<4 na linggo) sa pangunahing kinalabasan ay tinutukoy sa pamamagitan ng mga sukat ng pagsusuri ng pasyente, kabilang ang Insomnia Severity Index, Pittsburgh Sleep Quality Index, Leeds Sleep Questionnaire, at Sleep Diary. Ang laki ng epekto na 0.2 ay itinuturing na maliit, ang laki ng epekto na 0.5 ay itinuturing na katamtaman, at ang laki ng epekto na 0.8 ay itinuturing na malaki.

Inirerekomenda ng pamantayan ng Beers (isang listahan ng mga gamot na itinuturing na medyo hindi angkop para sa mga pasyenteng may edad 65 o mas matanda) na iwasan ang paggamit ng gamot na ito.

Ang gamot ay hindi inaprubahan ng FDA para sa paggamot ng insomnia. Ang lahat ng gamot na nakalista sa talahanayan ay inuri bilang Pregnancy Class C ng US FDA, maliban sa mga sumusunod na gamot: Triazolam at Temazepam (Class X); Clonazepam (Class D); Diphenhydramine at docetamine (class B).
1. Benzodiazepine receptor agonist class hypnotic na gamot
Kasama sa mga benzodiazepine receptor agonist ang mga benzodiazepine na gamot at hindi benzodiazepine na gamot (kilala rin bilang mga Z-class na gamot). Ang mga klinikal na pagsubok at meta-analyses ay nagpakita na ang benzodiazepine receptor agonists ay maaaring epektibong paikliin ang oras ng pagtulog, bawasan ang paggising pagkatapos ng pagtulog, at bahagyang dagdagan ang kabuuang tagal ng pagtulog (Talahanayan 4). Ayon sa mga ulat ng pasyente, ang mga side effect ng benzodiazepine receptor agonists ay kinabibilangan ng anterograde amnesia (<5%), sedation sa susunod na araw (5%~10%), at mga kumplikadong gawi habang natutulog gaya ng daydreaming, pagkain, o pagmamaneho (3%~5%). Ang huling side effect ay dahil sa black box warning ng zolpidem, zaleplon, at escitalopram. 20% hanggang 50% ng mga pasyente ang nakakaranas ng drug tolerance at physiological dependence pagkatapos uminom ng gamot gabi-gabi, na ipinakita bilang rebound insomnia at withdrawal syndrome.

2. Mga gamot na pampakalma na heterocyclic
Ang mga pampakalma na antidepressant, kabilang ang mga tricyclic na gamot tulad ng amitriptyline, demethylamine, at doxepin, at mga heterocyclic na gamot tulad ng olanzapine at trazodone, ay karaniwang inireresetang mga gamot para sa paggamot sa insomnia. Ang doxepin lamang (3-6 mg araw-araw, iniinom sa gabi) ang naaprubahan ng US FDA para sa paggamot ng insomnia. Ang kasalukuyang ebidensya ay nagmumungkahi na ang mga sedative antidepressant ay maaaring pangkalahatang mapabuti ang kalidad ng pagtulog, kahusayan sa pagtulog, at pahabain ang kabuuang tagal ng pagtulog, ngunit may maliit na epekto sa tagal ng pagtulog. Bagama't hindi inilista ng US FDA ang insomnia bilang indikasyon para sa mga gamot na ito, kadalasang mas gusto ng mga clinician at pasyente ang mga gamot na ito dahil mayroon silang banayad na epekto sa mababang dosis at ipinakita ng klinikal na karanasan ang kanilang pagiging epektibo. Kasama sa mga side effect ang sedation, dry mouth, delayed cardiac conduction, hypotension, at hypertension.

3. Appetite receptor antagonists
Ang mga neuron na naglalaman ng orexin sa lateral hypothalamus ay nagpapasigla sa nuclei sa brainstem at hypothalamus na nagtataguyod ng pagkagising, at pinipigilan ang nuclei sa ventral lateral at medial preoptic na mga lugar na nagtataguyod ng pagtulog. Sa kabaligtaran, ang mga suppressant ng gana sa pagkain ay maaaring makapigil sa pagpapadaloy ng nerve, sugpuin ang pagpupuyat, at itaguyod ang pagtulog. Tatlong dalawahang orexin receptor antagonist (sucorexant, lemborxant, at daridorexint) ang inaprubahan ng US FDA para sa paggamot ng insomnia. Sinusuportahan ng mga klinikal na pagsubok ang kanilang pagiging epektibo sa pagsisimula at pagpapanatili ng pagtulog. Kasama sa mga side effect ang pagpapatahimik, pagkapagod, at abnormal na panaginip. Dahil sa kakulangan ng endogenous appetite hormones, na maaaring humantong sa narcolepsy na may cataplexy, ang mga antagonist ng appetite hormone ay kontraindikado sa mga naturang pasyente.

4. Melatonin at melatonin receptor agonists
Ang Melatonin ay isang hormone na itinago ng pineal gland sa ilalim ng madilim na kondisyon sa gabi. Ang exogenous melatonin ay maaaring umabot sa mga konsentrasyon ng dugo na lampas sa mga antas ng pisyolohikal, na may iba't ibang tagal depende sa partikular na dosis at pagbabalangkas. Ang naaangkop na dosis ng melatonin para sa paggamot sa insomnia ay hindi pa natukoy. Ang mga kinokontrol na pagsubok na kinasasangkutan ng mga nasa hustong gulang ay nagpakita na ang melatonin ay may maliit na epekto sa simula ng pagtulog, na halos walang epekto sa pagpupuyat habang natutulog at kabuuang tagal ng pagtulog. Ang mga gamot na nagbubuklod sa melatonin MT1 at MT2 receptors ay naaprubahan para sa paggamot ng refractory insomnia (ramelteon) at circadian sleep wake disorder (tasimelteon). Tulad ng melatonin, ang mga gamot na ito ay halos walang epekto sa pagpupuyat o kabuuang tagal ng pagtulog pagkatapos makatulog. Ang pagkaantok at pagkapagod ay ang pinakakaraniwang epekto.

5. Iba pang mga gamot
Ang mga antihistamine sa mga over-the-counter na gamot (diphenhydramine at docetamine) at mga de-resetang gamot (hydroxyzine) ay ang pinakakaraniwang ginagamit na gamot sa paggamot sa insomnia. Ang data na sumusuporta sa pagiging epektibo nito ay mahina, ngunit ang kanilang pagiging naa-access at pinaghihinalaang kaligtasan sa mga pasyente ay maaaring ang mga dahilan para sa kanilang katanyagan kumpara sa mga benzodiazepine receptor agonist. Ang mga sedative antihistamine ay maaaring magdulot ng labis na sedation, anticholinergic side effect, at dagdagan ang panganib ng dementia. Ang Gabapentin at pregabalin ay karaniwang ginagamit upang gamutin ang malalang sakit at mga first-line na gamot sa paggamot para sa restless leg syndrome. Ang mga gamot na ito ay may sedative effect, nagpapataas ng slow wave sleep, at ginagamit upang gamutin ang insomnia (lampas sa mga indikasyon), lalo na kapag sinamahan ng sakit. Ang pagkapagod, antok, pagkahilo, at ataxia ay ang pinakakaraniwang epekto.

Ang pagpili ng mga hypnotic na gamot
Kung pipiliin ang gamot para sa paggamot, ang mga short acting benzodiazepine receptor agonist, orexin antagonist, o mababang dosis na heterocyclic na gamot ay ang mga makatwirang unang pagpipilian sa karamihan ng mga klinikal na sitwasyon. Ang mga agonist ng benzodiazepine receptor ay maaaring ang ginustong paggamot para sa mga pasyente ng insomnia na may mga sintomas ng pagsisimula ng pagtulog, mga pasyenteng mas batang nasa hustong gulang, at mga pasyente na maaaring mangailangan ng panandaliang gamot (tulad ng insomnia dahil sa talamak o panaka-nakang mga stressor). Kapag ginagamot ang mga pasyente na may mga sintomas na nauugnay sa pagpapanatili ng pagtulog o maagang paggising, ang mga matatandang indibidwal, at ang mga may mga karamdaman sa paggamit ng substance o sleep apnea, ang mababang dosis na mga heterocyclic na gamot o mga suppressant ng gana sa pagkain ay maaaring ang unang pagpipilian.

Ayon sa pamantayan ng Beers, ang listahan ng mga gamot na medyo hindi angkop para sa mga pasyenteng may edad 65 o mas matanda ay kinabibilangan ng benzodiazepine receptor agonists at heterocyclic na gamot, ngunit hindi kasama ang doxepin, trazodone, o orexin antagonists. Karaniwang kasama sa paunang gamot ang pag-inom ng gamot tuwing gabi sa loob ng 2-4 na linggo, at pagkatapos ay muling suriin ang mga epekto at epekto. Kung kailangan ng pangmatagalang gamot, hikayatin ang paulit-ulit na gamot (2-4 beses sa isang linggo). Dapat gabayan ang mga pasyente na uminom ng gamot 15-30 minuto bago matulog. Pagkatapos ng pangmatagalang gamot, ang ilang mga pasyente ay maaaring magkaroon ng pag-asa sa droga, lalo na kapag gumagamit ng benzodiazepine receptor agonists. Pagkatapos ng pangmatagalang paggamit, ang mga nakaplanong pagbawas (tulad ng 25% na pagbawas bawat linggo) ay maaaring makatulong na bawasan o ihinto ang mga hypnotic na gamot.

Ang pagpili sa pagitan ng kumbinasyon ng therapy at monotherapy
Ang ilang umiiral na mga pag-aaral sa paghahambing ng ulo sa ulo ay nagpakita na sa maikling panahon (4-8 na linggo), ang CBT-I at mga hypnotic na gamot (pangunahin sa mga Z-class na gamot) ay may magkatulad na epekto sa pagpapabuti ng pagpapatuloy ng pagtulog, ngunit ang drug therapy ay maaaring makabuluhang tumaas ang kabuuang tagal ng pagtulog kumpara sa CBT-I. Kung ikukumpara sa paggamit lamang ng CBT-I, ang kumbinasyon na therapy ay maaaring mapabuti ang pagtulog nang mas mabilis, ngunit ang kalamangan na ito ay unti-unting nababawasan sa ikaapat o ikalimang linggo ng paggamot. Bukod pa rito, kumpara sa gamot o kumbinasyon na therapy, ang paggamit ng CBT-I lamang ay maaaring mapabuti ang pagtulog nang mas patuloy. Kung may mas maginhawang alternatibong paraan ng pag-inom ng mga sleeping pills, maaaring bumaba ang pagsunod ng ilang pasyente sa payo sa pag-uugali.