balita

Ang paglipat ng baga ay ang tinatanggap na paggamot para sa advanced na sakit sa baga. Sa nakalipas na ilang dekada, ang paglipat ng baga ay gumawa ng kapansin-pansing pag-unlad sa screening at pagsusuri ng mga tatanggap ng transplant, pagpili, pag-iingat at paglalaan ng donor lungs, surgical techniques, postoperative management, complication management, at immunosuppression.

Sa mahigit 60 taon, ang paglipat ng baga ay nagbago mula sa isang pang-eksperimentong paggamot hanggang sa tinatanggap na karaniwang paggamot para sa nakamamatay na sakit sa baga. Sa kabila ng mga karaniwang problema gaya ng primary graft dysfunction, chronic transplant lung dysfunction (CLAD), tumaas na panganib ng mga oportunistikong impeksyon, cancer, at mga malalang problema sa kalusugan na may kaugnayan sa immunosuppression, may pangakong mapabuti ang kaligtasan ng pasyente at kalidad ng buhay sa pamamagitan ng pagpili ng tamang tatanggap. Habang ang mga transplant ng baga ay nagiging mas karaniwan sa buong mundo, ang bilang ng mga operasyon ay hindi pa rin nakakasabay sa lumalaking pangangailangan. Nakatuon ang pagsusuring ito sa kasalukuyang katayuan at kamakailang mga pagsulong sa paglipat ng baga, pati na rin ang mga pagkakataon sa hinaharap para sa epektibong pagpapatupad ng mapaghamong ngunit potensyal na therapy na ito na nagbabago ng buhay.

Pagsusuri at pagpili ng mga potensyal na tatanggap
Dahil medyo kakaunti ang angkop na mga baga ng donor, ang mga sentro ng transplant ay etikal na kinakailangan na maglaan ng mga organo ng donor sa mga potensyal na tatanggap na malamang na makakuha ng netong benepisyo mula sa paglipat. Ang tradisyunal na kahulugan ng mga potensyal na tatanggap ay mayroon silang tinatayang mas malaki sa 50% na panganib na mamatay mula sa sakit sa baga sa loob ng 2 taon at mas malaki sa 80% na pagkakataong mabuhay 5 taon pagkatapos ng paglipat, sa pag-aakalang ang mga inilipat na baga ay ganap na gumagana. Ang pinakakaraniwang indikasyon para sa paglipat ng baga ay pulmonary fibrosis, talamak na nakahahawang sakit sa baga, sakit sa pulmonary vascular, at cystic fibrosis. Ang mga pasyente ay nire-refer batay sa pagbaba ng function ng baga, pagbaba ng pisikal na paggana, at paglala ng sakit sa kabila ng maximum na paggamit ng mga gamot at surgical therapies; Ang iba pang pamantayang partikular sa sakit ay isinasaalang-alang din. Sinusuportahan ng mga prognostic challenges ang mga diskarte sa maagang referral na nagbibigay-daan para sa mas mahusay na pagpapayo sa risk-benefit para mapahusay ang kaalamang nakabahaging paggawa ng desisyon at ang pagkakataong baguhin ang mga potensyal na hadlang sa matagumpay na resulta ng transplant. Susuriin ng multidisciplinary team ang pangangailangan para sa isang lung transplant at ang panganib ng pasyente ng mga komplikasyon pagkatapos ng transplant dahil sa paggamit ng immunosuppressant, tulad ng panganib ng mga impeksyon na posibleng nakamamatay. Ang pagsusuri para sa extra-pulmonary organ dysfunction, physical fitness, mental health, systemic immunity at cancer ay kritikal. Ang mga partikular na pagtatasa ng coronary at cerebral arteries, kidney function, bone health, esophageal function, psychosocial capacity at social support ay kritikal, habang ang pangangalaga ay ginagawa upang mapanatili ang transparency upang maiwasan ang mga hindi pagkakapantay-pantay sa pagtukoy ng pagiging angkop para sa transplant.

Ang maramihang mga kadahilanan ng panganib ay mas nakakapinsala kaysa sa mga solong kadahilanan ng panganib. Ang mga tradisyunal na hadlang sa paglipat ay kinabibilangan ng pagtanda, labis na katabaan, isang kasaysayan ng kanser, kritikal na karamdaman, at kaakibat na sakit na sistema, ngunit ang mga salik na ito ay hinamon kamakailan. Ang edad ng mga tatanggap ay patuloy na tumataas, at pagsapit ng 2021, 34% ng mga tatanggap sa United States ay mas matanda sa 65, na nagpapahiwatig ng pagtaas ng diin sa biyolohikal na edad kaysa sa kronolohikal na edad. Ngayon, bilang karagdagan sa anim na minutong distansya sa paglalakad, kadalasan ay may mas pormal na pagtatasa ng kahinaan, na tumutuon sa mga pisikal na reserba at inaasahang tugon sa mga stressor. Ang kahinaan ay nauugnay sa hindi magandang resulta pagkatapos ng paglipat ng baga, at ang kahinaan ay karaniwang nauugnay sa komposisyon ng katawan. Ang mga paraan para sa pagkalkula ng labis na katabaan at komposisyon ng katawan ay patuloy na nagbabago, na hindi gaanong tumututok sa BMI at higit pa sa taba ng nilalaman at mass ng kalamnan. Ang mga tool na nangangako sa pagbibilang ng faltering, oligomyosis, at resilience ay ginagawa para mas mahulaan ang kakayahang gumaling pagkatapos ng lung transplant. Sa preoperative lung rehabilitation, posibleng baguhin ang komposisyon ng katawan at debilitation, at sa gayon ay mapabuti ang mga resulta.

Sa kaso ng talamak na kritikal na karamdaman, ang pagtukoy sa lawak ng panghihina at kakayahang gumaling ay partikular na mahirap. Ang mga transplant sa mga pasyente na tumatanggap ng mekanikal na bentilasyon ay bihira noon, ngunit ngayon ay nagiging mas karaniwan. Bilang karagdagan, ang paggamit ng extracorporeal life support bilang isang pre-transplant transitional treatment ay tumaas sa mga nakaraang taon. Ang mga pag-unlad sa teknolohiya at pag-access sa vascular ay naging posible para sa mga may malay-tao, maingat na piniling mga pasyente na sumasailalim sa extracorporeal na suporta sa buhay upang lumahok sa mga pamamaraan ng kaalamang pahintulot at pisikal na rehabilitasyon, at makamit ang mga kinalabasan pagkatapos ng paglipat na katulad ng sa mga pasyente na hindi nangangailangan ng extracorporeal na suporta sa buhay bago ang paglipat.
Ang magkakatulad na sistematikong sakit ay dating itinuturing na isang ganap na kontraindikasyon, ngunit ang epekto nito sa mga resulta ng post-transplant ay dapat na ngayong partikular na masuri. Dahil ang immunosuppression na nauugnay sa transplant ay nagpapataas ng posibilidad ng pag-ulit ng kanser, ang mga naunang alituntunin sa mga dati nang malignancies ay nagbigay-diin sa pangangailangan na ang mga pasyente ay walang cancer sa loob ng limang taon bago mailagay sa listahan ng naghihintay na transplant. Gayunpaman, habang nagiging mas epektibo ang mga therapy sa kanser, inirerekomenda na ngayon na suriin ang posibilidad ng pag-ulit ng kanser sa batayan na partikular sa pasyente. Ang systemic autoimmune disease ay tradisyonal na itinuturing na kontraindikado, isang pananaw na may problema dahil ang advanced na sakit sa baga ay may posibilidad na limitahan ang pag-asa sa buhay ng mga naturang pasyente. Inirerekomenda ng mga bagong alituntunin na ang paglipat ng baga ay dapat unahan ng mas naka-target na pagtatasa ng sakit at paggamot upang mabawasan ang mga pagpapakita ng sakit na maaaring makaapekto sa mga resulta, tulad ng mga problema sa esophageal na nauugnay sa scleroderma.
Ang mga nagpapalipat-lipat na antibodies laban sa mga partikular na subclass ng HLA ay maaaring maging allergy sa ilang potensyal na tatanggap sa mga partikular na organ ng donor, na nagreresulta sa mas mahabang oras ng paghihintay, nabawasan ang posibilidad ng transplant, matinding pagtanggi sa organ, at mataas na panganib ng CLAD. Gayunpaman, ang ilang mga transplant sa pagitan ng mga antibodies ng tatanggap ng kandidato at mga uri ng donor ay nakamit ang mga katulad na resulta sa mga regimen ng preoperative desensitization, kabilang ang plasma exchange, intravenous immunoglobulin, at anti-B cell therapy.

Pagpili at aplikasyon ng donor lung
Ang donasyon ng organ ay isang altruistic na gawain. Ang pagkuha ng pahintulot ng donor at paggalang sa kanilang awtonomiya ay ang pinakamahalagang salik sa etika. Maaaring masira ang mga baga ng donor dahil sa trauma sa dibdib, CPR, aspiration, embolism, pinsala o impeksyon na nauugnay sa ventilator, o pinsala sa neurogenic, kaya maraming donor lungs ang hindi angkop para sa paglipat. ISHLT (International Society for Heart and Lung Transplantation)
Tinutukoy ng Lung Transplantation ang karaniwang tinatanggap na pamantayan ng donor, na nag-iiba mula sa transplant center hanggang transplant center. Sa katunayan, kakaunting donor ang nakakatugon sa "ideal" na pamantayan para sa donasyon sa baga (Larawan 2). Ang mas mataas na paggamit ng donor lungs ay nakamit sa pamamagitan ng pagpapahinga ng mga pamantayan ng donor (ibig sabihin, ang mga donor na hindi nakakatugon sa mga kumbensyonal na ideal na pamantayan), maingat na pagsusuri, aktibong pangangalaga ng donor, at in vitro na pagsusuri (Larawan 2). Ang isang kasaysayan ng aktibong paninigarilyo ng donor ay isang panganib na kadahilanan para sa pangunahing graft dysfunction sa tatanggap, ngunit ang panganib ng kamatayan mula sa paggamit ng mga naturang organ ay limitado at dapat na timbangin laban sa mga kahihinatnan ng pagkamatay ng isang mahabang paghihintay para sa isang donor na baga mula sa isang hindi naninigarilyo. Ang paggamit ng mga baga mula sa mas matanda (mas matanda sa 70 taong gulang) na mga donor na mahigpit na napili at walang iba pang mga kadahilanan ng panganib ay maaaring makamit ang katulad na kaligtasan ng buhay ng tatanggap at mga resulta ng paggana ng baga gaya ng mga mula sa mga nakababatang donor.

Ang wastong pangangalaga para sa maraming organ donor at pagsasaalang-alang sa posibleng donasyon ng baga ay mahalaga upang matiyak na ang donor lungs ay may mataas na posibilidad na maging angkop para sa transplant. Bagama't ilan sa mga baga na kasalukuyang ibinibigay ay nakakatugon sa tradisyunal na kahulugan ng isang mainam na donor lung, ang pagre-relax sa mga pamantayan na lampas sa mga tradisyonal na pamantayang ito ay maaaring humantong sa matagumpay na paggamit ng mga organo nang hindi nakompromiso ang mga resulta. Ang mga standardized na paraan ng pag-iingat ng baga ay nakakatulong na protektahan ang integridad ng organ bago ito itanim sa tatanggap. Maaaring dalhin ang mga organo sa mga pasilidad ng transplant sa ilalim ng iba't ibang kondisyon, tulad ng cryostatic preservation o mechanical perfusion sa hypothermia o normal na temperatura ng katawan. Ang mga baga na hindi itinuturing na angkop para sa agarang paglipat ay maaaring masuri nang higit pa at maaaring tratuhin ng in vitro lung perfusion (EVLP) o mapangalagaan para sa mas mahabang panahon upang malampasan ang mga hadlang ng organisasyon sa paglipat. Ang uri ng lung transplantation, procedure, at intraoperative support ay lahat ay nakasalalay sa mga pangangailangan ng pasyente at sa karanasan at kagustuhan ng surgeon. Para sa mga potensyal na tatanggap ng lung transplant na ang sakit ay lumalala nang husto habang naghihintay ng transplant, ang extracorporeal life support ay maaaring ituring bilang isang pre-transplant transitional treatment. Maaaring kabilang sa mga maagang komplikasyon pagkatapos ng operasyon ang pagdurugo, pagbara sa daanan ng hangin o vascular anastomosis, at impeksyon sa sugat. Ang pinsala sa phrenic o vagus nerve sa dibdib ay maaaring humantong sa iba pang mga komplikasyon, na nakakaapekto sa diaphragm function at gastric emptying, ayon sa pagkakabanggit. Ang donor lung ay maaaring magkaroon ng maagang acute lung injury pagkatapos ng implantation at reperfusion, ibig sabihin, primary graft dysfunction. Makabuluhang pag-uri-uriin at gamutin ang kalubhaan ng pangunahing graft dysfunction, na nauugnay sa mataas na panganib ng maagang pagkamatay. Dahil ang potensyal na pinsala sa baga ng donor ay nangyayari sa loob ng ilang oras pagkatapos ng paunang pinsala sa utak, ang pamamahala sa baga ay dapat isama ang wastong Mga Setting ng bentilasyon, muling pagpapalawak ng alveolar, bronchoscopy at aspiration at lavage (para sa mga sampling culture), pamamahala ng fluid ng pasyente, at pagsasaayos ng posisyon sa dibdib. Ang ABO ay kumakatawan sa pangkat ng dugo na A, B, AB at O, ang CVP ay kumakatawan sa central venous pressure, DCD ay kumakatawan sa lung donor mula sa cardiac death, ECMO ay kumakatawan sa extracorporeal membrane oxygenation, EVLW ay kumakatawan sa extravascular pulmonary water, PaO2/FiO2 ay kumakatawan sa ratio ng arterial partial oxygen pressure sa PEEP-expira na oxygen na konsentrasyon ng positive, at end positive na konsentrasyon ng oxygen sa nalalanghap na oxygentory. Kinakatawan ng PiCCO ang cardiac output ng pulse index waveform.
Sa ilang bansa, ang paggamit ng controlled donor lung (DCD) ay tumaas sa 30-40% sa mga pasyenteng may cardiac death, at ang mga katulad na rate ng acute organ rejection, CLAD, at survival ay nakamit. Ayon sa kaugalian, ang mga organo mula sa mga nakakahawang donor na nahawaan ng virus ay dapat na iwasan para sa paglipat sa mga hindi nahawaang tatanggap; Sa mga nakalipas na taon, gayunpaman, ang mga antiviral na gamot na direktang kumikilos laban sa hepatitis C virus (HCV) ay nagbigay-daan sa HCV-positive donor lungs na ligtas na mailipat sa mga HCV-negative na recipient. Sa katulad na paraan, ang human immunodeficiency virus (HIV) positive donor lungs ay maaaring ilipat sa HIV-positive recipients, at hepatitis B virus (HBV) positive donor lungs ay maaaring i-transplant sa mga recipient na nabakunahan laban sa HBV at sa mga immune. May mga ulat ng mga lung transplant mula sa aktibo o naunang mga donor na nahawaan ng SARS-CoV-2. Kailangan namin ng higit pang katibayan upang matukoy ang kaligtasan ng pagkahawa sa mga baga ng donor na may mga nakakahawang virus para sa paglipat.
Dahil sa pagiging kumplikado ng pagkuha ng maraming organo, mahirap suriin ang kalidad ng mga baga ng donor. Ang paggamit ng in vitro lung perfusion system para sa pagsusuri ay nagbibigay-daan para sa isang mas detalyadong pagtatasa ng donor lung function at ang potensyal na ayusin ito bago gamitin (Figure 2). Dahil ang donor lung ay lubhang madaling kapitan ng pinsala, ang in vitro lung perfusion system ay nagbibigay ng isang plataporma para sa pangangasiwa ng mga partikular na biological therapies upang ayusin ang nasirang donor lung (Larawan 2). Dalawang randomized na pagsubok ang nagpakita na sa vitro normal na temperatura ng katawan ang lung perfusion ng donor lungs na nakakatugon sa conventional criteria ay ligtas at na ang transplant team ay maaaring pahabain ang oras ng preserbasyon sa ganitong paraan. Ang pag-iingat sa mga donor lung sa mas mataas na hypothermia (6 hanggang 10°C) sa halip na 0 hanggang 4°C sa yelo ay naiulat upang mapabuti ang kalusugan ng mitochondrial, mabawasan ang pinsala, at mapabuti ang paggana ng baga. Para sa mga semi-selective day transplant, mas matagal na pag-iingat sa magdamag ang naiulat upang makamit ang magagandang resulta pagkatapos ng transplant. Kasalukuyang isinasagawa ang isang malaking non-inferior na pagsubok sa kaligtasan na naghahambing ng preserbasyon sa 10°C sa karaniwang cryopreservation (numero ng pagpaparehistro NCT05898776 sa ClinicalTrials.gov). Ang mga tao ay lalong nagsusulong ng napapanahong pagbawi ng organ sa pamamagitan ng mga multi-organ donor care center at pagpapabuti ng organ function sa pamamagitan ng mga organ repair center, upang ang mga organo na may mas mahusay na kalidad ay magagamit para sa paglipat. Ang epekto ng mga pagbabagong ito sa transplanting ecosystem ay tinatasa pa rin.
Upang mapanatili ang nakokontrol na mga organo ng DCD, ang lokal na perfusion ng normal na temperatura ng katawan sa situ sa pamamagitan ng extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) ay maaaring gamitin upang masuri ang paggana ng mga organo ng tiyan at suportahan ang direktang pagkuha at pangangalaga ng mga thoracic organ, kabilang ang mga baga. Ang karanasan sa paglipat ng baga pagkatapos ng lokal na perfusion ng normal na temperatura ng katawan sa dibdib at tiyan ay limitado at ang mga resulta ay halo-halong. May mga alalahanin na ang pamamaraang ito ay maaaring magdulot ng pinsala sa mga namatay na donor at lumalabag sa mga pangunahing etikal na prinsipyo ng pag-aani ng organ; Samakatuwid, ang lokal na perfusion sa normal na temperatura ng katawan ay hindi pa pinapayagan sa maraming bansa.

Kanser
Ang saklaw ng kanser sa populasyon pagkatapos ng paglipat ng baga ay mas mataas kaysa sa pangkalahatang populasyon, at ang pagbabala ay malamang na mahirap, na nagkakahalaga ng 17% ng mga pagkamatay. Ang kanser sa baga at post-transplant lymphoproliferative disease (PTLD) ay ang pinakakaraniwang sanhi ng pagkamatay na nauugnay sa kanser. Ang pangmatagalang immunosuppression, ang mga epekto ng dating paninigarilyo, o ang panganib ng pinag-uugatang sakit sa baga ay humahantong sa panganib na magkaroon ng kanser sa baga sa sariling baga ng isang tatanggap ng baga, ngunit sa mga bihirang kaso, ang subclinical lung cancer na naililipat ng donor ay maaari ding mangyari sa mga transplanted na baga. Ang kanser sa balat na hindi melanoma ay ang pinakakaraniwang kanser sa mga tatanggap ng transplant, kaya mahalaga ang regular na pagsubaybay sa kanser sa balat. Ang B-cell PTLD na dulot ng Epstein-Barr virus ay isang mahalagang sanhi ng sakit at kamatayan. Bagama't maaaring malutas ang PTLD na may kaunting immunosuppression, ang B-cell na naka-target na therapy na may rituximab, systemic chemotherapy, o pareho ay karaniwang kinakailangan.
Survival at pangmatagalang resulta
Ang kaligtasan ng buhay pagkatapos ng paglipat ng baga ay nananatiling limitado kumpara sa iba pang mga organ transplant, na may median na 6.7 taon, at maliit na pag-unlad ang nagawa sa pangmatagalang resulta ng pasyente sa loob ng tatlong dekada. Gayunpaman, maraming mga pasyente ang nakaranas ng makabuluhang pagpapabuti sa kalidad ng buhay, pisikal na katayuan, at iba pang mga resulta na iniulat ng pasyente; Upang makapagsagawa ng mas komprehensibong pagtatasa ng mga therapeutic effect ng lung transplantation, kailangang bigyang pansin ang mga resulta na iniulat ng mga pasyenteng ito. Ang isang mahalagang hindi natutugunan na klinikal na pangangailangan ay upang matugunan ang pagkamatay ng tatanggap mula sa mga nakamamatay na komplikasyon ng pagkaantala ng graft failure o matagal na immunosuppression. Para sa mga tumatanggap ng lung transplant, dapat magbigay ng aktibong pangmatagalang pangangalaga, na nangangailangan ng pagtutulungan ng magkakasama upang maprotektahan ang pangkalahatang kalusugan ng tatanggap sa pamamagitan ng pagsubaybay at pagpapanatili ng graft function sa isang banda, pagliit ng masamang epekto ng immunosuppression at pagsuporta sa pisikal at mental na kalusugan ng tatanggap sa kabilang banda (Figure 1).
Direksyon sa hinaharap
Ang paglipat ng baga ay isang paggamot na malayo na ang narating sa maikling panahon, ngunit hindi pa naaabot ang buong potensyal nito. Ang kakulangan ng angkop na donor lungs ay nananatiling isang malaking hamon, at ang mga bagong pamamaraan para sa pagtatasa at pangangalaga sa mga donor, paggamot at pag-aayos ng donor lungs, at pagpapabuti ng pangangalaga sa donor ay ginagawa pa rin. Kinakailangang pagbutihin ang mga patakaran sa paglalaan ng organ sa pamamagitan ng pagpapabuti ng pagtutugma sa pagitan ng mga donor at tatanggap upang higit pang madagdagan ang mga netong benepisyo. Lumalaki ang interes sa pag-diagnose ng pagtanggi o impeksyon sa pamamagitan ng molecular diagnostics, partikular sa donor-derived free DNA, o sa paggabay sa minimization ng immunosuppression; Gayunpaman, ang utility ng mga diagnostic na ito bilang pandagdag sa kasalukuyang mga pamamaraan ng pagsubaybay sa klinikal na graft ay nananatiling tinutukoy.
Ang lung transplantation field ay nabuo sa pamamagitan ng pagbuo ng mga consortium (hal., ClinicalTrials.gov registration number NCT04787822; https://lungtransplantconsortium.org) na paraan upang magtulungan, ay makakatulong sa pag-iwas at paggamot ng primary graft dysfunction, CLAD forecasting, maagang pagsusuri at panloob na mga punto (endotyping), has been graft syndrome in the progression of primary body dysfunction, Mas mabilis na ginawa ang graft dysfunction, mas mabilis na pag-aaral pagtanggi, ALAD at CLAD na mga mekanismo. Ang pag-minimize ng mga side effect at pagbabawas ng panganib ng ALAD at CLAD sa pamamagitan ng personalized na immunosuppressive therapy, pati na rin ang pagtukoy sa mga resultang nakasentro sa pasyente at pagsasama ng mga ito sa mga resultang hakbang, ay magiging susi sa pagpapabuti ng pangmatagalang tagumpay ng lung transplantation.