Ang uterine fibroids ay isang karaniwang sanhi ng menorrhagia at anemia, at ang insidente ay napakataas, mga 70% hanggang 80% ng mga kababaihan ay magkakaroon ng uterine fibroids sa kanilang buhay, kung saan 50% ay nagpapakita ng mga sintomas. Sa kasalukuyan, ang hysterectomy ay ang pinakakaraniwang ginagamit na paggamot at itinuturing na isang radikal na lunas para sa fibroids, ngunit ang hysterectomy ay nagdadala hindi lamang ng mga perioperative na panganib, kundi pati na rin ng mas matagal na panganib ng cardiovascular disease, pagkabalisa, depresyon, at kamatayan. Sa kabaligtaran, ang mga opsyon sa paggamot tulad ng uterine artery embolization, local ablation, at oral GnRH antagonists ay mas ligtas ngunit hindi ganap na ginagamit.
Buod ng kaso
Isang 33-taong-gulang na itim na babae na hindi pa nabubuntis ay nagpakita sa kanyang pangunahing practitioner na may mabigat na regla at gas sa tiyan. Siya ay dumaranas ng iron deficiency anemia. Negatibo ang mga pagsusuri para sa thalassemia at sickle cell anemia. Ang pasyente ay walang dugo sa dumi at walang family history ng colon cancer o inflammatory bowel disease. Nag-ulat siya ng regular na regla, isang beses sa isang buwan, bawat panahon ng 8 araw, at pangmatagalang hindi nagbabago. Sa tatlong pinakamaraming araw ng bawat menstrual cycle, kailangan niyang gumamit ng 8 hanggang 9 na tampon sa isang araw, at paminsan-minsan ay may pagdurugo ng regla. Siya ay nag-aaral para sa kanyang doctorate at planong mabuntis sa loob ng dalawang taon. Ang ultratunog ay nagpakita ng isang pinalaki na matris na may maraming myoma at normal na mga ovary. Paano mo gagamutin ang pasyente?
Ang saklaw ng sakit na nauugnay sa uterine fibroids ay pinagsama ng mababang rate ng pagtuklas ng sakit at ang katotohanan na ang mga sintomas nito ay nauugnay sa iba pang mga kondisyon, tulad ng mga digestive disorder o mga karamdaman ng sistema ng dugo. Ang kahihiyan na nauugnay sa pagtalakay sa regla ay nagiging sanhi ng maraming mga tao na may mahabang panahon o mabibigat na regla na hindi alam na ang kanilang kalagayan ay abnormal. Ang mga taong may mga sintomas ay madalas na hindi nasuri sa oras. Ang ikatlong bahagi ng mga pasyente ay tumatagal ng limang taon upang masuri, at ang ilan ay tumatagal ng higit sa walong taon. Ang pagkaantala ng diagnosis ay maaaring makaapekto sa pagkamayabong, kalidad ng buhay, at kagalingan sa pananalapi, at sa isang husay na pag-aaral, 95 porsiyento ng mga pasyenteng may sintomas na fibroid ay nag-ulat ng sikolohikal na mga epekto, kabilang ang depresyon, pag-aalala, galit, at pagkabalisa sa imahe ng katawan. Ang stigma at kahihiyan na nauugnay sa regla ay humahadlang sa talakayan, pananaliksik, adbokasiya, at pagbabago sa lugar na ito. Sa mga pasyenteng na-diagnose na may fibroids sa pamamagitan ng ultrasound, 50% hanggang 72% ay hindi dati alam na mayroon silang fibroids, na nagmumungkahi na ang ultrasound ay maaaring mas malawak na ginagamit sa pagsusuri ng karaniwang sakit na ito.
Ang insidente ng uterine fibroids ay tumataas sa edad hanggang sa menopause at mas mataas sa mga itim kaysa sa mga puti. Kung ikukumpara sa mga tao maliban sa mga itim na tao, ang mga itim na tao ay nagkakaroon ng uterine fibroids sa mas batang edad, may mas mataas na pinagsama-samang panganib na magkaroon ng mga sintomas, at may mas mataas na pangkalahatang pasanin ng sakit. Kung ikukumpara sa mga Caucasians, ang mga itim na tao ay mas may sakit at mas malamang na sumailalim sa hysterectomy at myomectomy. Bilang karagdagan, ang mga itim ay mas malamang kaysa sa mga puti na mag-opt para sa non-invasive na paggamot at upang maiwasan ang mga surgical referral upang maiwasan ang posibilidad na sumailalim sa hysterectomy.
Maaaring direktang masuri ang uterine fibroids gamit ang pelvic ultrasound, ngunit hindi madali ang pagtukoy kung sino ang susuriin, at ang kasalukuyang screening ay kadalasang ginagawa pagkatapos lumaki ang fibroids ng pasyente o lumitaw ang mga sintomas. Ang mga sintomas na nauugnay sa uterine fibroids ay maaaring mag-overlap sa mga sintomas ng obulasyon disorder, adenomyopathy, pangalawang dysmenorrhea, at digestive disorder.
Dahil ang parehong mga sarcoma at fibroid ay naroroon bilang myometric na masa at kadalasang sinasamahan ng abnormal na pagdurugo ng matris, may pag-aalala na ang uterine sarcomas ay maaaring makaligtaan sa kabila ng kanilang kamag-anak na pambihira (1 sa 770 hanggang 10,000 na pagbisita dahil sa abnormal na pagdurugo ng matris). Ang mga alalahanin tungkol sa hindi natukoy na leiomyosarcoma ay humantong sa pagtaas ng rate ng hysterectomy at pagbaba sa paggamit ng minimally invasive na mga pamamaraan, na naglalagay sa mga pasyente sa isang hindi kinakailangang panganib ng mga komplikasyon dahil sa mahinang pagbabala ng mga uterine sarcomas na kumalat sa labas ng matris.
Diagnosis at pagsusuri
Sa iba't ibang paraan ng imaging na ginagamit upang masuri ang uterine fibroids, ang pelvic ultrasound ay ang pinaka-cost-effective na paraan dahil nagbibigay ito ng impormasyon sa dami, lokasyon, at bilang ng uterine fibroids at maaaring magbukod ng adnexal mass. Ang isang outpatient na pelvic ultrasound ay maaari ding gamitin upang suriin ang abnormal na pagdurugo ng matris, isang nadarama na pelvic mass sa panahon ng pagsusuri, at mga sintomas na nauugnay sa paglaki ng matris, kabilang ang pelvic pressure at gas ng tiyan. Kung ang dami ng matris ay lumampas sa 375 mL o ang bilang ng mga fibroid ay lumampas sa 4 (na karaniwan), ang resolution ng ultrasound ay limitado. Ang magnetic resonance imaging ay lubhang kapaki-pakinabang kapag pinaghihinalaan ang uterine sarcoma at kapag nagpaplano ng alternatibo sa hysterectomy, kung saan ang tumpak na impormasyon tungkol sa dami ng matris, mga tampok ng imaging, at lokasyon ay mahalaga para sa mga resulta ng paggamot (Figure 1). Kung pinaghihinalaang submucosal fibroids o iba pang endometrial lesions, maaaring makatulong ang saline perfusion ultrasound o hysteroscopy. Ang computed tomography ay hindi kapaki-pakinabang para sa pag-diagnose ng uterine fibroids dahil sa mahina nitong kalinawan at visualization ng tissue plane.
Noong 2011, ang International Federation of Obstetrics and Gynecology ay nag-publish ng isang sistema ng pag-uuri para sa uterine fibroids na may layuning mas mahusay na ilarawan ang lokasyon ng fibroids na may kaugnayan sa uterine cavity at serous membrane surface, sa halip na ang mga lumang termino na submucosal, intramural, at subserous membranes, kaya nagbibigay-daan para sa mas malinaw na komunikasyon at pagpaplano ng paggamot na may kasamang tekstong ito sa Spplementary Appendix na may kasamang talahanayan3. NEJM.org). Ang sistema ng pag-uuri ay uri 0 hanggang 8, na may mas maliit na bilang na nagpapahiwatig na ang fibroid ay mas malapit sa endometrium. Ang pinaghalong uterine fibroids ay kinakatawan ng dalawang numero na pinaghihiwalay ng mga gitling. Ang unang numero ay nagpapahiwatig ng relasyon sa pagitan ng fibroid at ng endometrium, at ang pangalawang numero ay nagpapahiwatig ng kaugnayan sa pagitan ng fibroid at serous membrane. Ang sistema ng pag-uuri ng uterine fibroid na ito ay tumutulong sa mga clinician na mag-target ng karagdagang diagnosis at paggamot, at pagpapabuti ng komunikasyon.
Paggamot
Sa karamihan ng mga regimen para sa paggamot ng myoma-associated menorrhagia, ang pagkontrol sa menorrhagia na may contraceptive hormones ay ang unang hakbang. Ang mga nonsteroidal na anti-inflammatory na gamot at tranatemocyclic acid na ginagamit sa panahon ng regla ay maaari ding gamitin upang mabawasan ang menorrhagia, ngunit mayroong higit na katibayan sa bisa ng mga gamot na ito para sa idiopathic menorrhagia, at ang mga klinikal na pagsubok sa sakit ay karaniwang hindi kasama ang mga pasyente na may higante o submucosal fibroids. Ang mga long-acting gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonist ay naaprubahan para sa preoperative na panandaliang paggamot ng uterine fibroids, na maaaring magdulot ng amenorrhea sa halos 90% ng mga pasyente at bawasan ang dami ng matris ng 30% hanggang 60%. Gayunpaman, ang mga gamot na ito ay nauugnay sa isang mas mataas na saklaw ng mga sintomas ng hypogonadal, kabilang ang pagkawala ng buto at mga hot flashes. Nagdudulot din ang mga ito ng "steroidal flares" sa karamihan ng mga pasyente, kung saan ang mga nakaimbak na gonadotropin sa katawan ay inilalabas at nagiging sanhi ng mabibigat na panahon mamaya kapag ang mga antas ng estrogen ay mabilis na bumababa.
Ang paggamit ng oral GnRH antagonist combination therapy para sa paggamot ng uterine fibroids ay isang malaking advance. Pinagsasama ng mga gamot na inaprubahan sa United States ang mga oral na GnRH antagonist (elagolix o relugolix) sa isang tambalang tablet o kapsula na may estradiol at progesterone, na mabilis na pumipigil sa produksyon ng ovarian steroid (at hindi nagiging sanhi ng steroid triggering), at mga dosis ng estradiol at progesterone na ginagawang maihahambing ang mga systemic na antas sa mga unang antas ng follicular. Ang isang gamot na naaprubahan na sa European Union (linzagolix) ay may dalawang dosis: isang dosis na bahagyang pumipigil sa hypothalamic function at isang dosis na ganap na pumipigil sa hypothalamic function, na katulad ng mga aprubadong dosis para sa elagolix at relugolix. Ang bawat gamot ay magagamit bilang paghahanda na mayroon o walang estrogen at progesterone. Para sa mga pasyenteng hindi gustong gumamit ng mga exogenous gonadal steroid, ang mababang dosis na linzagolix formulation na walang pagdaragdag ng gonadal steroids (estrogen at progesterone) ay maaaring makamit ang parehong epekto gaya ng high-dose combination formulation na naglalaman ng mga exogenous hormones. Ang kumbinasyong therapy o therapy na bahagyang pumipigil sa hypothalamic function ay maaaring mapawi ang mga sintomas na may mga epektong maihahambing sa full-dose GnRH antagonist monotherapy, ngunit may mas kaunting mga side effect. Ang isang bentahe ng high-dose monotherapy ay na maaari nitong bawasan ang laki ng matris nang mas epektibo, na katulad ng epekto ng mga agonist ng GnRH, ngunit may mas maraming sintomas ng hypogonadal.
Ipinapakita ng data ng klinikal na pagsubok na ang oral na GnRH antagonist na kumbinasyon ay epektibo sa pagbabawas ng menorrhagia (50% hanggang 75% na pagbawas), pananakit (40% hanggang 50% na pagbawas), at mga sintomas na nauugnay sa paglaki ng matris, habang bahagyang binabawasan ang dami ng matris (humigit-kumulang 10% na pagbawas sa dami ng matris) na may mas kaunting mga side effect (<20% na epekto, na naranasan ng mga kalahok). Ang bisa ng oral GnRH antagonist combination therapy ay independiyente sa lawak ng myomatosis (laki, bilang, o lokasyon ng fibroids), ang complicity ng adenomyosis, o iba pang salik na naglilimita sa surgical therapy. Ang oral na GnRH antagonist na kumbinasyon ay kasalukuyang inaprubahan para sa 24 na buwan sa United States at para sa walang tiyak na paggamit sa European Union. Gayunpaman, ang mga gamot na ito ay hindi naipakita na may contraceptive effect, na naglilimita sa pangmatagalang paggamit para sa maraming tao. Ang mga klinikal na pagsubok na sinusuri ang mga contraceptive effect ng relugolix combination therapy ay nagpapatuloy (numero ng pagpaparehistro NCT04756037 sa ClinicalTrials.gov).
Sa maraming bansa, ang mga selective progesterone receptor modulator ay isang regimen ng gamot. Gayunpaman, ang mga alalahanin tungkol sa bihira ngunit malubhang toxicity sa atay ay limitado ang pagtanggap at pagkakaroon ng mga naturang gamot. Walang selective progesterone receptor modulators ang naaprubahan sa United States para sa paggamot ng uterine fibroids.
Hysterectomy
Habang ang hysterectomy ay dating itinuturing na isang radikal na paggamot para sa uterine fibroids, ang bagong data sa mga resulta ng naaangkop na alternatibong mga therapy ay nagmumungkahi na ang mga ito ay maaaring katulad ng hysterectomy sa maraming paraan sa loob ng isang kontroladong yugto ng panahon. Ang mga disadvantages ng hysterectomy kumpara sa ibang mga alternatibong therapy ay kinabibilangan ng perioperative risks at salpingectomy (kung ito ay bahagi ng procedure). Bago ang pagpasok ng siglo, ang pag-alis ng parehong mga ovary kasama ng isang hysterectomy ay isang karaniwang pamamaraan, at ipinakita ng malalaking cohort na pag-aaral noong unang bahagi ng 2000s na ang pag-alis ng parehong mga ovary ay nauugnay sa mas mataas na panganib ng kamatayan, cardiovascular disease, dementia, at iba pang mga sakit kumpara sa pagkakaroon ng hysterectomy at pagpapanatili ng mga ovary. Simula noon, ang surgical rate ng salpingectomy ay bumaba, habang ang surgical rate ng hysterectomy ay hindi.
Ipinakita ng maraming pag-aaral na kahit na ang parehong mga ovary ay napanatili, ang panganib ng cardiovascular disease, pagkabalisa, depression, at kamatayan pagkatapos ng hysterectomy ay lubhang nadagdagan. Ang mga pasyenteng ≤35 taong gulang sa panahon ng hysterectomy ay nasa pinakamalaking panganib. Sa mga pasyenteng ito, ang panganib ng coronary artery disease (pagkatapos mag-adjust para sa confounders) at congestive heart failure ay 2.5 beses na mas mataas sa mga babaeng sumailalim sa hysterectomy at 4.6 beses na mas mataas sa mga kababaihan na hindi sumailalim sa hysterectomy sa panahon ng median follow-up na 22 taon. Ang mga kababaihan na nagkaroon ng hysterectomy bago ang edad na 40 at pinanatili ang kanilang mga ovary ay 8 hanggang 29 porsiyentong mas malamang na mamatay kaysa sa mga babaeng hindi nagkaroon ng hysterectomy. Gayunpaman, ang mga pasyente na sumailalim sa hysterectomy ay may mas maraming komorbididad, tulad ng labis na katabaan, hyperlipidemia, o isang kasaysayan ng operasyon, kaysa sa mga babaeng hindi sumailalim sa hysterectomy, at dahil ang mga pag-aaral na ito ay pagmamasid, ang sanhi at epekto ay hindi makumpirma. Bagama't kinokontrol ng mga pag-aaral ang mga likas na panganib na ito, maaaring mayroon pa ring hindi nasusukat na mga salik na nakakalito. Ang mga panganib na ito ay dapat ipaliwanag sa mga pasyente na isinasaalang-alang ang hysterectomy, dahil maraming mga pasyente na may uterine fibroids ay may mas kaunting invasive na mga alternatibo.
Sa kasalukuyan ay walang pangunahin o pangalawang diskarte sa pag-iwas para sa uterine fibroids. Natuklasan ng mga pag-aaral ng epidemiological ang iba't ibang mga kadahilanan na nauugnay sa isang pinababang panganib ng uterine fibroids, kabilang ang: pagkain ng mas maraming prutas at gulay at mas kaunting pulang karne; Mag-ehersisyo nang regular; Kontrolin ang iyong timbang; Normal na antas ng bitamina D; Matagumpay na live birth; Paggamit ng oral contraceptive; At matagal na kumikilos na paghahanda ng progesterone. Ang mga random na kinokontrol na pagsubok ay kinakailangan upang matukoy kung ang pagbabago sa mga salik na ito ay maaaring mabawasan ang panganib. Sa wakas, ang pag-aaral ay nagmumungkahi na ang stress at racism ay maaaring may papel sa kawalan ng katarungan sa kalusugan na umiiral pagdating sa uterine fibroids.
Oras ng post: Nob-09-2024