balita

Ang nosocomial pneumonia ay ang pinakakaraniwan at malubhang impeksyon sa nosocomial, kung saan ang ventilator-associated pneumonia (VAP) ay 40%. Ang VAP na dulot ng mga refractory pathogen ay isa pa ring mahirap na klinikal na problema. Sa loob ng maraming taon, ang mga alituntunin ay nagrekomenda ng isang hanay ng mga interbensyon (gaya ng naka-target na sedation, head elevation) upang maiwasan ang VAP, ngunit ang VAP ay nangyayari sa hanggang 40% ng mga pasyente na may tracheal intubation, na nagreresulta sa mas mahabang pananatili sa ospital, tumaas na paggamit ng mga antibiotic, at kamatayan. Ang mga tao ay palaging naghahanap ng mas epektibong mga hakbang sa pag-iwas.

Ang Ventilator-associated pneumonia (VAP) ay isang bagong simula ng pneumonia na nabubuo 48 oras pagkatapos ng tracheal intubation at ito ang pinakakaraniwan at nakamamatay na nosocomial infection sa intensive care unit (ICU). Iniiba ng 2016 American Society of Infectious Diseases Guidelines ang VAP mula sa kahulugan ng hospital-acquired pneumonia (HAP) (tumutukoy lamang ang HAP sa pneumonia na nangyayari pagkatapos ng pag-ospital nang walang tracheal tube at hindi nauugnay sa mechanical ventilation; Ang VAP ay pneumonia pagkatapos ng tracheal intubation at mechanical ventilation), at naniniwala ang European Society at China na ang VAP [isang espesyal na uri ng HAP] ay pa rin.

Sa mga pasyente na tumatanggap ng mekanikal na bentilasyon, ang saklaw ng VAP ay mula 9% hanggang 27%, ang dami ng namamatay ay tinatantya sa 13%, at maaari itong humantong sa pagtaas ng sistematikong paggamit ng antibiotic, matagal na mekanikal na bentilasyon, matagal na pananatili sa ICU, at pagtaas ng mga gastos [4-6]. Ang HAP/VAP sa mga non-immunodeficient na mga pasyente ay kadalasang sanhi ng bacterial infection, at ang distribusyon ng mga karaniwang pathogen at ang kanilang mga katangian ng resistensya ay nag-iiba ayon sa rehiyon, klase ng ospital, populasyon ng pasyente, at pagkakalantad sa antibiotic, at nagbabago sa paglipas ng panahon. Nangibabaw ang Pseudomonas aeruginosa sa mga pathogen na nauugnay sa VAP sa Europe at America, habang mas maraming Acinetobacter baumannii ang nahiwalay sa mga tertiary hospital sa China. Ang isang-katlo hanggang kalahati ng lahat ng mga pagkamatay na nauugnay sa VAP ay direktang sanhi ng impeksyon, na ang dami ng namamatay ng mga kaso na sanhi ng Pseudomonas aeruginosa at acinetobacter ay mas mataas [7,8].

Dahil sa malakas na heterogeneity ng VAP, mababa ang diagnostic specificity ng mga clinical manifestations, imaging at laboratory test nito, at malawak ang hanay ng differential diagnosis, na nagpapahirap sa pag-diagnose ng VAP sa oras. Kasabay nito, ang bacterial resistance ay nagdudulot ng malubhang hamon sa paggamot ng VAP. Tinatantya na ang panganib na magkaroon ng VAP ay 3%/araw sa unang 5 araw ng paggamit ng mekanikal na bentilasyon, 2%/araw sa pagitan ng 5 at 10 araw, at 1%/araw para sa natitirang oras. Ang peak incidence ay karaniwang nangyayari pagkatapos ng 7 araw ng bentilasyon, kaya mayroong isang window kung saan ang impeksyon ay maiiwasan nang maaga [9,10]. Tinitingnan ng maraming pag-aaral ang pag-iwas sa VAP, ngunit sa kabila ng mga dekada ng pagsasaliksik at pagtatangka na pigilan ang VAP (tulad ng pag-iwas sa intubation, pagpigil sa muling intubation, pagbabawas ng sedation, pagtaas ng ulo ng kama ng 30° hanggang 45°, at pangangalaga sa bibig), ang insidente ay hindi lumilitaw na bumaba at ang kaugnay na medikal na pasanin ay nananatiling napakataas.

Ang mga inhaled antibiotic ay ginagamit upang gamutin ang mga talamak na impeksyon sa daanan ng hangin mula noong 1940s. Dahil maaari nitong i-maximize ang paghahatid ng mga gamot sa target na lugar ng impeksyon (ibig sabihin, ang daanan ng hangin) at bawasan ang systemic side effect, ito ay nagpakita ng magandang halaga ng paggamit sa iba't ibang mga sakit. Ang inhaled antibiotics ay inaprubahan na ngayon ng US Food and Drug Administration (FDA) at ng European Medicines Agency (EMA) para gamitin sa cystic fibrosis. Ang mga inhaled antibiotics ay maaaring makabuluhang bawasan ang bacterial load at dalas ng exacerbations sa bronchiectasis nang hindi tumataas ang pangkalahatang mga salungat na kaganapan, at ang kasalukuyang mga alituntunin ay kinikilala ang mga ito bilang first-line na paggamot para sa mga pasyente na may pseudomonas aeruginosa infection at madalas na exacerbations; Ang mga inhaled antibiotics sa panahon ng perioperative period ng lung transplantation ay maaari ding gamitin bilang adjuvant o prophylactic na gamot [11,12]. Ngunit sa 2016 US VAP guidelines, ang mga eksperto ay walang kumpiyansa sa pagiging epektibo ng adjuvant inhaled antibiotics dahil sa kakulangan ng malalaking randomized controlled trials. Ang Phase 3 trial (INHALE) na na-publish noong 2020 ay nabigo rin na makakuha ng mga positibong resulta (inhale amikacin assisted intravenous antibiotics para sa Gram-negative bacterial infection na dulot ng mga pasyente ng VAP, isang double-blind, randomized, placebos controlled, phase 3 efficacy trial, kabuuang 807 pasyente, systemic na gamot + tinulungang paglanghap ng 10 araw).

Sa kontekstong ito, ang isang team na pinamumunuan ng mga mananaliksik mula sa Regional University Hospital Center of Tours (CHRU) sa France ay nagpatibay ng ibang diskarte sa pagsasaliksik at nagsagawa ng isang investigator-initiated, multicenter, double-blind, randomized controlled efficacy trial (AMIKINHAL). Ang inhaled amikacin o placebo para sa pag-iwas sa VAP ay inihambing sa 19 na icus sa France [13].

Isang kabuuan ng 847 mga pasyenteng nasa hustong gulang na may invasive mechanical ventilation sa pagitan ng 72 at 96 na oras ay random na itinalaga ng 1:1 sa paglanghap ng amikacin (N= 417,20 mg/kg ideal body weight, QD) o paglanghap ng placebo (N=430, 0.9% na katumbas ng sodium chloride) sa loob ng 3 araw. Ang pangunahing endpoint ay ang unang episode ng VAP mula sa simula ng randomized na pagtatalaga hanggang sa araw na 28.

Ang mga resulta ng pagsubok ay nagpakita na sa 28 araw, 62 mga pasyente (15%) sa pangkat ng amikacin ang nakabuo ng VAP at 95 na mga pasyente (22%) sa pangkat ng placebo ay nakabuo ng VAP (ang limitadong ibig sabihin ng pagkakaiba ng kaligtasan para sa VAP ay 1.5 araw; 95% CI, 0.6 ~ 2.5; P = 0.004).

Sa mga tuntunin ng kaligtasan, pitong pasyente (1.7%) sa pangkat ng amikacin at apat na pasyente (0.9%) sa pangkat ng placebo ang nakaranas ng malubhang masamang epekto na nauugnay sa pagsubok. Kabilang sa mga walang talamak na pinsala sa bato sa randomization, 11 mga pasyente (4%) sa pangkat ng amikacin at 24 na mga pasyente (8%) sa pangkat ng placebo ay nagkaroon ng talamak na pinsala sa bato sa araw na 28 (HR, 0.47; 95% CI, 0.23 ~ 0.96).

Ang klinikal na pagsubok ay may tatlong highlight. Una, sa mga tuntunin ng disenyo ng pag-aaral, ang pagsubok ng AMIKINHAL ay kumukuha sa pagsubok ng IASIS (isang randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel phase 2 na pagsubok na kinasasangkutan ng 143 mga pasyente). Upang suriin ang kaligtasan at pagiging epektibo ng amikacin – fosfomycin inhalation systemic na paggamot ng gram-negative bacterial infection na dulot ng VAP) at pagsubok ng INHALE upang tapusin sa mga negatibong resulta ang mga aral na natutunan, na nakatuon sa pag-iwas sa VAP, at nakakuha ng medyo magagandang resulta. Dahil sa mga katangian ng mataas na dami ng namamatay at mahabang pananatili sa ospital sa mga pasyenteng may mekanikal na bentilasyon at VAP, kung ang paglanghap ng amikacin ay makakamit ng makabuluhang magkakaibang mga resulta sa pagbabawas ng kamatayan at pananatili sa ospital sa mga pasyenteng ito, ito ay magiging mas mahalaga para sa klinikal na kasanayan. Gayunpaman, dahil sa pagkakaiba-iba ng huli na paggamot at pangangalaga sa bawat pasyente at bawat sentro, mayroong ilang mga nakakalito na salik na maaaring makagambala sa pag-aaral, kaya maaaring mahirap ding makakuha ng positibong resulta na maiuugnay sa mga inhaled na antibiotic. Samakatuwid, ang isang matagumpay na klinikal na pag-aaral ay nangangailangan ng hindi lamang mahusay na disenyo ng pag-aaral, kundi pati na rin ang pagpili ng naaangkop na pangunahing mga endpoint.

Pangalawa, bagama't hindi inirerekomenda ang mga aminoglycoside antibiotic bilang isang solong gamot sa iba't ibang mga alituntunin ng VAP, ang mga aminoglycoside antibiotic ay maaaring sumaklaw sa mga karaniwang pathogen sa mga pasyente ng VAP (kabilang ang pseudomonas aeruginosa, acinetobacter, atbp.), at dahil sa kanilang limitadong pagsipsip sa mga epithelial cell ng baga, mataas na konsentrasyon sa lugar ng impeksyon, at mababang systemic na lugar. Ang mga aminoglycoside antibiotic ay malawak na pinapaboran sa mga inhaled antibiotics. Ang papel na ito ay naaayon sa komprehensibong pagtatantya ng laki ng epekto ng intratracheal na pangangasiwa ng gentamicin sa maliliit na sample na nai-publish nang mas maaga, na magkasamang nagpapakita ng epekto ng inhaled aminoglycoside antibiotics sa pagpigil sa VAP. Dapat ding tandaan na ang karamihan sa mga kontrol ng placebo na pinili sa mga pagsubok na may kaugnayan sa inhaled antibiotics ay normal saline. Gayunpaman, kung isasaalang-alang na ang atomized na paglanghap ng normal na asin mismo ay maaaring gumanap ng isang tiyak na papel sa pagtunaw ng plema at pagtulong sa expectorant, ang normal na asin ay maaaring magdulot ng ilang partikular na interference sa pagsusuri ng mga resulta ng pag-aaral, na dapat na komprehensibong isaalang-alang sa pag-aaral.

Higit pa rito, ang lokal na adaptasyon ng HAP/VAP na gamot ay mahalaga, gayundin ang antibiotic prophylaxis. Kasabay nito, anuman ang tagal ng oras ng intubation, ang ekolohiya ng lokal na ICU ay ang pinakamahalagang kadahilanan ng panganib para sa impeksyon sa multi-drug resistant bacteria. Samakatuwid, ang empirical na paggamot ay dapat sumangguni sa data ng microbiology ng mga lokal na ospital hangga't maaari, at hindi maaaring bulag na sumangguni sa mga alituntunin o karanasan ng mga tertiary hospital. Kasabay nito, ang mga pasyente na may kritikal na sakit na nangangailangan ng mekanikal na bentilasyon ay madalas na pinagsama sa mga sakit na multi-system, at sa ilalim ng pinagsamang pagkilos ng maraming mga kadahilanan tulad ng estado ng stress, maaari ding magkaroon ng hindi pangkaraniwang bagay ng intestinal microbes crosstalk sa baga. Ang mataas na heterogeneity ng mga sakit na dulot ng panloob at panlabas na superposisyon ay tumutukoy din na ang malakihang klinikal na promosyon ng bawat bagong interbensyon ay malayo pa.